LES ESSENTIELS DE L’ANEVRISME DE L’AORTE

• On parle d’anévrisme de l’aorte lorsque celle-ci se dilate de façon dangereuse
• Les hommes de plus de 60 ans sont les plus sujets à cette pathologie
• Les anévrismes artériels sont liés à une anomalie des parois vasculaires favorisée par le tabac, l’hypertension artérielle et des facteurs familiaux
• Il ne faut pas attendre. Si l’anévrisme est de petite taille, une surveillance active sera conseillée. S’il est de taille importante, le risque augmente et son évolution est plus rapide.
• Plusieurs techniques opératoires existent
• La durée d’hospitalisation et la complexité de l’acte dépendent de la technique retenue et de la morphologie de l’anévrisme

Qu’est-ce qu’un anévrisme de l’aorte ?

L’aorte est la principale artère du corps humain. Elle naît à la sortie du cœur, descend dans le thorax et l’abdomen en donnant de nombreuses branches. Elles vont alors permettre l’irrigation en oxygène du cerveau et des différents organes. On parle d’un anévrisme de l’aorte lorsque celle-ci n’a plus de bords parallèles et se dilate de plus de 50% par rapport au diamètre sus-jacent. Le diamètre normal d’une aorte saine est de 20 ± 3 mm. Celui-ci peut varier en fonction de l’âge, du sexe et de la corpulence du patient. L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est une dilatation qui atteint la portion abdominale de l’aorte.

Il s’agit d’une maladie en rapport avec une raréfaction des fibres élastiques dans la paroi de l’artère. La dilatation anévrismale de l’aorte est responsable de turbulences du flux sanguin qui vont entraîner la formation progressive de caillots sur la paroi interne du sac anévrismal. 

Pourquoi ai-je un anévrisme ?

C’est une maladie qui atteint le plus souvent les hommes à partir de 60 ans. Il est vrai que cependant, et plus rarement, des femmes ou des patients plus jeunes peuvent être atteints. La fréquence de la maladie dans la population est après 60 ans de 4 à 8% chez l’homme et de 1 à 3% chez la femme. Il faut noter que cette fréquence est trois fois plus importante en cas de facteurs de risques cardiovasculaires associés (tabac, hypertension artérielle) ou d’antécédents familiaux.

L’athérosclérose (dépôt anormal de plaques graisseuses dans la paroi des artères) est la principale cause d’anévrisme. Dans certains cas, plus rares, l’origine de l’anévrisme est d’origine infectieuse ou inflammatoire. Par ailleurs, la raréfaction des fibres élastiques de la paroi aortique aurait plusieurs causes : défaut génétique ou encore perturbation de l’activité des enzymes protéolytiques. Ces anomalies sont favorisées par l’athérosclérose.

Quels sont les symptômes et les risques liés à un anévrisme ?

Le plus souvent, l’anévrisme de l’aorte abdominale n’est responsable d’aucun symptôme. Il est alors souvent découvert par hasard au cours d’un examen radiologique fait pour une autre pathologie. Autrement sa découverte peut avoir lieu lors d’un examen médical par la palpation abdominale. Il peut sinon être associé à des douleurs abdominales ou lombaires.

Le principal risque évolutif est la rupture de l’anévrisme qui est mortelle dans plus d’un cas sur deux. Ce risque devient majeur lorsque le diamètre est supérieur à 50 mm. La rupture se fait le plus souvent dans la cavité abdominale, responsable alors d’une hémorragie interne massive souvent mortelle rapidement. Parfois la rupture est moins importante et permet, après un transfert dans un service de chirurgie vasculaire, d’intervenir en urgence.

J’ai un anévrisme de l’aorte, que dois-je faire ?

Cette pathologie nécessite un avis auprès d’un chirurgien vasculaire afin d’évaluer précisément le risque opératoire et le risque de rupture. Auparavant, vous devrez avoir réalisé au minimum une échographie de l’aorte afin d’établir le diagnostique. Si une prise en charge est évoquée, un scanner de l’aorte permettra d’établir la stratégie de prise en charge.

Ces anévrismes ont une tendance à toujours grossir. Par ailleurs, plus ils sont gros, plus le risque qu’ils se rompent est élevé. Et plus ils sont gros, plus leur vitesse de croissance est élevée. Ainsi, un anévrisme de 50 mm de l’aorte abdominale présente un risque de rupture de 5 à 10 % par an pour une croissance de 5mm par an. Un anévrisme de 70mm présente un risque de rupture annuel de 30 à 40%.

Si l’anévrisme découvert est supérieur à 40 mm et accompagné de douleurs abdominales ou lombaires, un scanner et un avis en chirurgie vasculaire sont nécessaires en urgence. Si sa taille ne justifie pas un traitement, une surveillance semestrielle ou annuelle par échographie s’impose.

Quand et comment traiter ?

L’indication du traitement dépend du diamètre mais aussi des caractères morphologiques de l’anévrisme. D’autres critères médicaux liés à l’âge et à l’état de santé du patient entrent aussi en jeu.

L’indication de traiter un AAA est le plus souvent décidée lorsque le diamètre de l’anévrisme est supérieur à 50 mm. Il faut évaluer le rapport bénéfice/risque du traitement en comparant le risque de rupture d’une part et le risque opératoire d’autre part. Dans certains cas (anévrisme symptomatique, anévrisme ayant une croissance rapide, morphologie de l’anévrisme menaçante – on parle d’anévrisme sacciforme – âge jeune et chez la femme) l’indication peut être discutée avant ce seuil de 50 mm.

Deux techniques opératoires sont possibles :

• Le traitement chirurgical ou mise-à-plat-greffe, réalisé depuis de nombreuses années, consiste en le remplacement de l’aorte malade par une prothèse vasculaire cousue manuellement, après réalisation sous anesthésie générale d’une ouverture de l’abdomen (laparotomie) ;
• Le traitement endovasculaire consiste à exclure l’anévrisme à l’aide d’une endoprothèse (prothèse vasculaire renforcée d’un stent, ressort métallique). Celle-ci est introduite par les artères fémorales dans l’aine et ne nécessite pas d’ouverture de l’abdomen. Elle ne peut être proposée que si des critères morphologiques très précis sont respectés.

Les durées d’intervention et de séjour dépendent de la complexité de l’acte et des suites opératoires. Elles sont souvent plus courtes pour le traitement endovasculaire que pour le traitement chirurgical. Néanmoins le traitement endovasculaire nécessite un suivi très strict et obligatoire par scanner ou écho – doppler pour vérifier l’exclusion de l’anévrisme et l’absence de fuite résiduelle.