LES ESSENTIELS DE LA FISTULE ARTERIO-VEINEUSE

• Une fistule artério-veineuse est une communication entre le système veineux et artériel.
• L’objectif final est ainsi de pouvoir brancher un appareil d’hémodialyse dans la veine d’aval ;
• Une cartographie artérielle et veineuse afin de choisir le meilleur emplacement de la fistule est nécessaire ;
• L’anesthésie est le plus souvent loco-régionale ;
• Plusieurs méthodes existent : anastomose directe ou pontage.

Qu’est-ce qu’une fistule artério-veineuse ?

Une fistule artério-veineuse est une communication entre le système veineux et le système artériel. Cette communication peut être soit directe (fistule artérioveineuse native), soit réalisée par l’intermédiaire d’un pontage (prothètique ou non). L’objectif de cette fistule artérioveineuse est de permettre un débit sanguin suffisant dans la veine d’aval. Celle-ci se dilatera alors et sera aisée à piquer afin d’y brancher l’appareil d’hémodialyse.

L’abord vasculaire doit idéalement être créé dans les 6 à 12 mois précédant le début de l’hémodialyse, lorsque la clairance de créatinine est proche 15 ml/min.

Les objectifs d’une création anticipée sont :

• d’atteindre un développement optimal de la FAV ;
• de diagnostiquer et de traiter, si possible, les complications très précoces après l’intervention ;
• d’éviter le recours aux accès veineux centraux en urgence, générateurs potentiels de thrombose ou sténose du système cave supérieur, pouvant compromettre la création ultérieure d’un abord vasculaire efficace.

Avant de créer cette fistule, vous devrez avoir réaliser une cartographie artérielle et veineuse afin de déterminer l’emplacement optimal de création de cette fistule. Le chirurgien, en accord avec le néphrologue, privilégiera toujours le côté non dominant (bras gauche pour un patient droitier et inversement) pour la création de l’accès. Le site le plus distal sur le membre supérieur sera également préféré.

L’intervention se déroule en règle générale sous anesthésie loco-régionale.

La technique chirurgicale requiert la suture de la veine vers l’artère. La fistule radio-céphalique distale est créée en première intention. Le taux d’échec primaire est de 15 à 20%, la perméabilité à 1 ans se situe entre 70 et 85% et est de 50% à 5 ans. Ce type de montage offre le plus fort taux de perméabilité à long terme avec le taux de complication le plus faible. En cas d’échec, on pourra créer une fistule native plus proximale, sur l’autre bras ou à l’aide d’un pontage.

Le pontage (prothétique ou biologique) sera proposé en dernier recours. Plusieurs techniques sont possibles et dépendent de la perméabilité des artères et des veines. Le taux moyen de perméabilité à 1 an est le plus faible, de l’ordre de 50%. Le montage prothétique est plus exposé à l’infection et à la thrombose précoce.

Lorsque la fistule fonctionne correctement, la veine superficielle va se dilater parfois de manière importante formant un cordon sinueux sous la peau. La sensation d’un frémissement (thrill) voire l’audition d’un bruit continu au niveau de la zone de la fistule correspondent à une évolution normale.

Quelles complications peuvent survenir ?

Comme toute intervention, la création de fistule artério-veineuse peut entraîner des complications malgré toutes les précautions mises en œuvre. Il peut s’agir de :

• Un retard de cicatrisation, une inflammation ou une infection au niveau de la cicatrice cutanée. Ces lésions pouvant aller jusqu’à la formation d’un abcès ;
• Des lésions nerveuses de nerfs sensitifs en particulier au niveau du pouce et de la face dorsale de la main avec des zones d’anesthésie ou au contraire d’hyperesthésie peuvent se voir ;
• Une hémorragie au niveau de la suture artérielle pouvant être responsable d’un saignement extériorisé ou d’un hématome ;
• Une thrombose c’est-à-dire une formation d’un caillot qui vient boucher la fistule nouvellement créée.

Certaines complications peuvent survenir plus tardivement :

• Thrombose soit spontanée, soit lors d’une compression après une séance de dialyse ;
• Infection favorisée par les ponctions ;
• Dysfonctionnement de la fistule par le développement d’une sténose (rétrécissement sur l’un des versants artériels ou veineux de celle-ci) aboutissant à une diminution de débit dans la fistule, ne permettant pas la dialyse dans de bonnes conditions ;
• Apparition d’anévrysmes sur la veine en raison du débit sanguin important et de la turbulence des flux ;
• Dans certains cas, il peut également y avoir un « vol ». La plus grande partie du sang artériel passant alors dans la fistule et la circulation artérielle de la main se trouvant alors insuffisante.

Toutes ces complications, quelles qu’elles soient, peuvent imposer une nouvelle intervention.