LES ESSENTIELS DE L’ENDOPROTHESE DE L’AORTE

  • Il s’agit d’une prothèse vasculaire introduite par l’intérieur des vaisseaux (voie endovasculaire) ;
  • La mise en place d’une endoprothèse nécessite des critères anatomiques spécifiques
  • Le chirurgien s’assure de son installation et de son étanchéité ;
  • L’anesthésie peut-être locale ou loco-régionale ;
  • Une surveillance sur le long terme est indispensable afin de prévenir l’apparition de fuites.

Qu’est-ce qu’une endoprothèse ?

Une endoprothèse est une prothèse vasculaire renforcée d’un stent ou ressort métallique. La prothèse est enfermée dans une gaine. Elle sera introduite à l’intérieur des vaisseaux à distance de la lésion puis déployée en bonne position. La mise en place d’une endoprothèse aortique (ou traitement endovasculaire) peut être indiquée dans les pathologies de l’aorte (anévrysme de l’aorte abdominale ou thoracique le plus souvent mais également en cas de dissection aortique, d’ulcération aortique…).

Elle ne peut être proposée que si des critères morphologiques très précis sont respectés. En effet, le défi de cette intervention consiste à obtenir une étanchéité parfaite au niveau des extrémités de la prothèse, au risque de voir apparaître une perfusion résiduelle de l’anévrysme (appelée endofuite) qui peut aller jusqu’à la rupture de celui-ci. Pour obtenir cette étanchéité, votre chirurgien va effectuer des mesures extrêmement précises sur votre scanner et commander une prothèse spécifiquement adaptée à votre anévrysme.

L’intervention est possible sous anesthésie locale ou loco-régionale. Alors la prothèse est introduite par l’aine, au niveau des artères fémorales, avec ou sans ouverture de la peau. Elle va ainsi être amenée au niveau de l’anévrysme, sous contrôle radiologique afin d’être larguée avec le maximum de précision. Les suites sont plus simples qu’avec la chirurgie classique sans passage en soins intensifs et une hospitalisation réduite à quelques jours.

Quelles complications peuvent survenir ?

Lors de la procédure, une impossibilité technique ou une malposition de l’endo-prothèse peuvent rendre nécessaire une intervention chirurgicale conventionnelle en urgence. Des risques potentiels et des complications peuvent alors survenir dont la liste n’est pas exhaustive. Certaines complications peuvent nécessiter une nouvelle procédure endo-vasculaire ou une intervention chirurgicale classique :

  • Hémorragie : elle survient essentiellement dans les 48 premières heures et peut rendre indispensable une transfusion et une réintervention chirurgicale rapide ;
  • Ischémie aiguë et embolies artérielles peuvent être la conséquence de l’obstruction de l’endoprothèse, de traumatismes des artères au cours de la procédure ou de la mobilisation du dépôt de caillots situés dans la poche anévrismale. Dans les cas extrêmes, cela peut aboutir à une amputation de tout ou une partie des membres inférieurs ;
  • Insuffisance rénale aiguë, le plus souvent conséquence de complications multiples (hémorragie, ischémie), elle peut nécessiter le recours, le plus souvent provisoire, à l’hémodialyse (rein artificiel). Il s’agit parfois de l’aggravation d’une insuffisance rénale préexistante ;
  • Insuffisance respiratoire aiguë, en rapport avec la décompensation d’une atteinte respiratoire antérieure (bronchite chronique) ou avec la survenue d’une complication infectieuse (pneumopathie, surinfection bronchique). Elle peut prolonger la durée de la ventilation assistée et donc le séjour en réanimation :
  • Infarctus intestinal, le plus souvent localisé à la partie terminale du colon gauche, vascularisée par l’artère mésentérique inférieure ;
  • Complications cardiaques, dominées par le risque d’infarctus du myocarde. Ces complications justifient la réalisation d’un bilan préopératoire (échographie, scintigraphie, coronarographie) à la recherche d’une atteinte coronarienne sévère. Elle devrait alors être traitée avant la chirurgie aortique ;
  • Complications de la voie d’abord au pli de l’aine (hématomes, ou hémorragies, écoulement lymphatique, infection…) ; elle survient essentiellement dans les 48 premières heures et peut rendre indispensable une transfusion et une ré-intervention chirurgicale rapide ;
  • Accident vasculaire cérébral ;
  • Ischémie médullaire.

La mortalité globale post-opératoire est inférieure à 5%, dans les publications internationales.

Eventuelles complications post-opératoires

A distance, les complications à surveiller sont :

  • Le risque essentiel est représenté par la persistance ou l’apparition d’endofuites (5 – 40 %) en rapport avec une mauvaise étanchéité de la prothèse ou avec la persistance d’artères alimentant l’anévrisme (lombaires, mésentérique). Certaines endofuites sont des fuites témoignant de la mauvaise étanchéité du traitement. Elles exposent le patient à un risque évolutif et donc au risque de rupture et nécessitent un traitement complémentaire. A l’inverse, d’autres endofuites sont à bas débit et ne nécessite pas de traitement complémentaire ;
  • Une croissance de l’anévrysme malgré l’absence d’endofuite ;
  • Une plicature, voire une occlusion du corps ou d’une des branches de la prothèse avec risque ischémique au niveau des artères des membres inférieurs ;
  • L’infection de la prothèse.

Le taux de mortalité post-opératoire est en moyenne de 4 à 5 % pour la chirurgie conventionnelle. Il s’élève par contre de 1 à 2 % pour le traitement endovasculaire. Ce bénéfice du traitement endovasculaire sur le taux de mortalité précoce se réduit si l’on étudie la mortalité à distance de l’intervention. Avec le traitement endovasculaire, le risque de ré-intervention est plus important.