LES ESSENTIELS DE LA MISE-A-PLAT-GREFFE AORTIQUE

• Intervention pratiquée depuis plus de 60 ans, elle consiste à remplacer une partie d’aorte par une prothèse ;
• Cette intervention nécessite une anesthésie générale ;
• Il s’agit d’une intervention importante qui nécessite un bilan général afin de minimiser les risques ;
• La durée de l’opération dépendra de la complexité de l’acte ;

Qu’est ce que la chirurgie aortique ?

Le traitement chirurgical, ou mise à plat greffe, est réalisé depuis les années 1950. Elle est indiquée en cas d’anévrysme aortique relevant d’une prise en charge. Contrairement à un traitement endovasculaire, il n’existe pas de contre-indications anatomique ou morphologique à une prise en charge chirurgicale et à la pose d’une prothèse. En revanche, l’état général du patient et ses comorbidités peuvent amener à reconsidérer la balance bénéfice-risque d’une telle intervention. En effet, la pose d’une prothèse est une intervention plus radicale, et nécessite une laparotomie (ouverture de l’abdomen) sous anesthésie générale.

La laparotomie peut se faire par une incision verticale ou transversale de l’abdomen ou par une incision sur le côté gauche. Le chirurgien va alors remplacer l’aorte par une prothèse vasculaire en dacron. Elle sera alors cousue avec des fils non résorbables à l’aorte saine au-dessus de l’anévrisme et à l’aorte ou aux artères iliaques en-dessous.

Cette intervention a une durée variable en fonction de la complexité de l’acte chirurgical. La surveillance post opératoire nécessite un passage de quelques jours en unité de surveillance continue ou en réanimation. La durée moyenne de l’hospitalisation est de 8 jours. Celle-ci peut par contre varier en fonction de l’état pré-opératoire et des suites post-opératoires.

Complications opératoires

Pourquoi ?

En dépit de tout le soin apporté par l’équipe lors de la pose de la prothèse, il arrive qu’un incident ait lieu au cours de l’intervention. Cela reste rare. Ils sont pour la plupart aussitôt identifiés et traités. Il peut s’agir :

• De plaies des vaisseaux de voisinage (veine cave inférieure, veines iliaques), responsables d’hémorragies importantes. Elles peuvent alors nécessiter une transfusion de produits sanguins ;
• De plaies des organes de voisinage (uretère, anses intestinales…) relevant d’un traitement spécialisé.

Quels sont les risques d’une greffe aortique ? 

Des risques potentiels et des complications peuvent survenir dont la liste n’est pas exhaustive. Certaines complications peuvent nécessiter une nouvelle intervention après la pose de la prothèse :

• Hémorragie : elle survient essentiellement dans les 48 premières heures et peut rendre indispensable une transfusion et une ré-intervention chirurgicale rapide ;
• Ischémie aiguë et embolies artérielles qui sont la conséquence de l’obstruction du pontage ou de la mobilisation de caillots situés dans l’anévrysme. Une ré-intervention peut alors être nécessaire. Dans les cas extrêmes, cela peut aboutir à une amputation de tout ou partie des membres inférieurs ;
• Insuffisance rénale aiguë, pouvant nécessiter le recours, le plus souvent provisoire, à l’hémodialyse (rein artificiel). Il s’agit parfois de l’aggravation d’une insuffisance rénale préexistante ;
• Insuffisance respiratoire aiguë, en rapport avec la décompensation d’une atteinte pulmonaire déjà présente (bronchite chronique) ou avec la survenue d’une complication infectieuse (pneumopathie, surinfection bronchique). Elle peut prolonger la durée de la ventilation assistée et donc, le séjour en réanimation ;
• L’infarctus intestinal (absence d’oxygénation d’une partie des intestins qui peuvent se nécroser) est favorisé par le contexte d’artério-sclérose. Il est le plus souvent localisé à la partie terminale du colon gauche qui est vascularisée par l’artère mésentérique inférieure. Ce risque est minimisé par le respect d’une technique chirurgicale rigoureuse ;
• Les complications cardiaques sont dominées par le risque d’infarctus du myocarde. Ces complications justifient la réalisation d’un bilan préopératoire (échographie, scintigraphie, coronarographie). Le but est alors la recherche d’une atteinte coronarienne sévère, pouvant relever d’un traitement spécifique ;
• Phlébite et embolie pulmonaire : le risque est faible. Il est prévenu par la prescription d’un traitement anticoagulant et/ou la mobilisation précoce ;
• Paraparésie (diminution de la force musculaire) ou paraplégie (paralysie de la partie basse du corps). Leur survenue est exceptionnelle et imprévisible, secondaire à une hypoperfusion le plus souvent favorisée par une anomalie anatomique de la vascularisation de la moelle épinière.

La mortalité au décours d’une chirurgie conventionnelle aorto-iliaque réglée (c’est à dire en l’absence de toute complication) est comprise entre 3 et 5 % selon les publications internationales.

Ainsi que d’autres risques post-opératoires

A distance, la principale complication à redouter est l’infection de la prothèse qui peut avoir des conséquences pouvant conduire à une ré-intervention avec ablation de la prothèse. Comme pour tout acte chirurgical comportant un abord cutané, une hygiène rigoureuse de la peau et une préparation spécifique sont impératives. La majorité des infections post opératoires sont en effet dues à des germes présents dans l’organisme. Toute infection bactérienne survenant en n’importe quel point de l’organisme même distant du geste chirurgical aorto-iliaque peut entraîner une greffe bactérienne sur la prothèse vasculaire. Il sera alors important de traiter ces foyers infectieux potentiels. De plus, la prothèse étant proche des intestins, une contamination à partir de ceux-ci peut exceptionnellement survenir.